改變多少才是真正的進步?兒童日常功能量表中文版使用於腦性麻痺孩童的最小真實差異值

改變多少才是真正的進步?
兒童日常功能量表中文版使用於腦性麻痺孩童的最小真實差異值
How much change is a real improvement?
The smallest real difference (SRD) of the Pediatric Evaluation of Disability Inventory-Chinese version (PEDI-C) when used in children with cerebral palsy

陳官琳* 曾美惠*
*台灣大學醫學院職能治療學系


關鍵字:腦性麻痺,兒童日常功能量表,最小真實差異值

聯絡者通訊:曾美惠 mhtseng@ntu.edu.tw


背景及目的:
腦性麻痺(cerebral palsy, CP)是指大腦在發育成熟之前受到損傷或發生非進行性的病變,是一種常見且會長期造成孩童運動功能障礙的小兒病症(Morris, 2007; Rosenbaum et al., 2007)。幫助CP孩童在日常活動上達到最佳獨立程度與最大參與度是復健療育計劃的最終目的。評量CP孩童接受治療後在功能表現上的改變,需要適用於臨床且信效度良好的兒童日常生活功能評量工具,以幫助復健專業人員以及家長了解CP孩童復健療育的成效。「兒童日常功能量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory;簡稱PEDI)」(Haley, Coster, Ludlow, Haltiwanger, & Andrellos, 1992)為全面性評量孩童功能表現與活動參與的標準化評量工具,包含日常生活功能、動作,以及社會功能三個領域,適用於6個月到7歲6個月的孩童,經常被使用來評量CP孩童在功能上的改變,許多CP的療效研究皆顯示PEDI為良好的療效評量工具。

良好的再測信度是重複評量或是追蹤療效的基本先決條件,可反映臨床上以同一評量工具重複施測在欲測量之變項已穩定的個案是否能產生穩定的測驗結果(Portney & Watkins, 2000)。雖然在原版PEDI發展的過程中,發展者完成一系列的信度研究,之後也有許多學者檢驗PEDI的信度,皆證實PEDI具有良好的信度,包括內部一致性、再測信度、施測者間信度、回答者間信度(inter-respondent reliability)等(Feldman, Haley, & Coryell, 1990; Haley, Coster, & Fass, 1991; Haley et al., 1992; Iyer, Haley, Watkins, & Dumas, 2003; Ketelaar, Vermeer, & Helders, 1998; Kothari, Haley, Gill-Body, & Dumas, 2003; Nichols & Case-Smith, 1996)。然而,上述研究,其個案皆涵蓋不同種診斷,非單一診斷,由於不同診斷孩童的障礙與功能歧異性大,研究結果並不適合應用到具特定診斷的族群,例如CP孩童。迄今尚無探討PEDI施用於CP孩童的信度研究。

信度的指標有數種,其中最小真實差異值(smallest real difference, SRD)為界定個案需改變多少分數才是真正的進步,可作為評量孩童在接受治療後的療效具體指標(Beckerman et al., 2001)。SRD可幫助臨床工作者與研究人員了解個別或是群體孩童接受治療後,在測驗分數上的改變是否超過測量誤差。目前文獻中尚未以SRD來探討CP孩童PEDI的再測信度,以致在CP的療效研究中,無法確知接受治療後所改變的分數是因治療而產生的改變,還是僅為測量誤差。因此本研究目的為探討「兒童日常功能量表中文版」使用於CP孩童之最小真實差異值,包含單一個案最小真實差異值(Smallest real difference for individual; SRDind and SRDind%)以及群體個案最小真實差異值(Smallest real difference for group; SRDgroup and SRDgroup%)。本研究結果可作為CP孩童在接受治療後之真實進步的閾值,以及客觀評量CP孩童復健療育成效之依據。

研究對象:
研究對象為12歲以下之CP診斷孩童的主要照顧者;排除條件有二,一為CP孩童的功能表現已超過7歲6個月正常孩童所具有的功能表現,另一為具CP以外之診斷。CP孩童的年紀、CP類型、共病,以及孩童與家長之人口學資料等以面談或病歷方式取得,孩童之動作功能嚴重程度則以Gross Motor Function Classification System (GMFCS)來定義(Russell et al., 1993)。


研究工具
「兒童日常功能量表中文版(The Pediatric Evaluation of Disability Inventory-Chinese version; PEDI-C)(Haley et al., 1992),在取得原版PEDI作者授權之後以標準化翻譯過程翻譯而成(Beaton, Bombardier, Guillemin, & Ferraz, 2000),包含了直譯與回譯(forward-backward translation)、小兒復健領域專家的驗證(expert validation),以及施測於多種診斷孩童之家長,聽取家長對於PEDI-C每一題的建議(cognitive debriefing),以檢驗PEDI-C每一題翻譯在台灣的適用性。PEDI-C的內容架構與施測方式皆與原版PEDI相同。

PEDI為障礙孩童所設計,特別適用於生理障礙之孩童。PEDI適用於6個月到7歲6個月的孩童,但也能使用於生理年紀大於7歲6個月,但其功能表現落後於正常7歲6個月的孩童。PEDI包含三個量表:功能性技巧量表(Functional Skills Scales; FSS)、照顧者協助量表(Caregiver Assistance Scale ; CAS),以及環境調整量表(Modification Scale; MS)。FSS包含了197個項目,評量孩童在自我照顧(self-care)、移動(mobility),以及社會功能(social function)三個領域的功能表現與日常生活參與。每一個項目的計分為1分(能)或0分(不能)。CAS是評量孩童在自我照顧、移動,以及社會功能上主要照顧者提供孩童協助的多寡,即評量照顧者平時照顧孩童的負擔,計分方式為0分(完全依賴)到5分(完全獨立)。MS用以評量孩童為了促進功能表現在環境或科技輔具上所需調整的程度,包含20個與CAS相同的題目。評分方式為將孩童在環境或科技輔具上調整的程度分為N(沒有任何環境上的調整)、C(為一般孩童所設計的環境或設備改造)、R(特殊的復健輔具),以及E(延伸性的改造)四種類別。FSS和CAS可分別將其所有項目分數加總即為總分,但MS只能計算每一類別的頻率,沒有總分。

PEDI共有三種施測方式為家長填表、專業人員觀察施測,或是詳細且標準化、結構化的面談。面談對象為家長、專業人員或是其他熟悉孩童功能表現的照顧者,整個PEDI的施測時間大約是45至60分鐘。


研究步驟
所有CP孩童的主要照顧者接受同一位職能治療師「兒童日常功能量表」一對一結構化的面談兩次,即接受第一次面談後,兩週後再接受面談一次,每次歷時約40分鐘。所有的主要照顧者在接受面談前,研究者皆事先告知研究目的與研究流程,並取得其書面同意書。

資料分析:
以下分析皆使用SPSS 11.5 Software for Windows。由於環境調整量表(MS)為類別性資料,無法計算SRD,因此以下的分析僅分析功能性技巧量表(FSS)以及照顧者協助量表(CAS)之資料。

單一個案最小真實差異值(Smallest real difference for individual; SRDind & SRDind%)
SRDind能夠代表單一個案最小臨床進步(或退化)的閾值,定義為SRDind = 1.96 × SEM × (Beckerman et al., 2001)。於本研究中,SEM為組內變異均方的平方根(square root of the mean square for within-subject variance),即 ,由變異數分析表(ANOVA table)可得。SRDind%可除去測量單位的影響,代表單一個案最小臨床進步(退化)的百分比閾值,定義為SRDind% = ( SRDind / mean ) × 100,其中mean為兩次評量所有測量值的平均。此外,也計算兩次評量值差異的平均( )之誤差範圍,即為95% SRDind,其定義為95% SRDind = ± SRDind。

群體個案最小真實差異值(Smallest real difference for group; SRDgroup & SRDgroup%)
SRDgroup與SRDgroup%可以具體量化同一個案群體兩次評量的差異需要多少才是真正的進步(或退步),而非測量誤差。對於群體個案最小真實差異值(SRDgroup)取決於此群體樣本的大小(n)(de Vet, Bouter, Bezemer, & Beurskens, 2001; Faber, Bosscher, & van Wieringen, 2006),因此,將SRDgroup定義為SRDgroup = SRDind / 以及將SRDgroup%定義為SRDgroup% = ( SRDgroup / mean ) × 100,其中mean為兩次評量所有測量值的平均。而95% SRDgroup 之定義為95% SRDgroup = ± SRDgroup。

結果:
共59位來自於台北及高雄三間醫院復健科以及一間復健科診所的CP孩童符合本研究取樣條件且同意參與本研究。其中52位CP孩童(男26名,女26名;平均年齡為68.94月,標準差為28.29月)兩次評量資料完整,其他七位CP孩童之主要照顧者無法參與第二次面談。此52位孩童CP類型如下:痙攣型四肢麻痺(spastic quad¬riplegia, n=27)、痙攣型半側偏癱(hemiplegia, n=10)、痙攣型雙重麻痺(spastic diplegia, n=5)、運動障礙型(dyskinetic, n=2)、低張型(hypotonic, n=4),以及混合型(mixed, n=4)。根據Gross Motor Function Classification System (GMFCS)定義孩童之動作功能嚴重程度,18名孩童動作功能屬層級I、13名層級II、8名層級III、4名層級IV,以及9名層級V。

PEDI-C兩次評量量表領域分數及其最小真實差異值見表一,不論是FSS或是CAS,在三個領域中兩次面談總分平均的差異皆小於5%。PEDI-C之FSS總分SRDind數值代表單一CP孩童功能技巧的改變(within-individual change)是否為真實改變(即超過測量誤差)的分數閾值為7.1分。SRDind%比值代表單一CP孩童功能技巧的改變是否為真實改變的百分比7.2%,即單一CP孩童在FSS總分的改變必須超過FSS總分的7.2%才具有真正的進步。PEDI-C功能性技巧量表總分之SRDgroup與SRDgroup%數值代表群體CP孩童功能技巧的改變是否為真實變化之閾值為0.99分及0.99%。PEDI-C照顧者協助量表總分之SRDind與SRDind%數值代表單一CP孩童在照顧者協助量的改變是否為真正改變的閾值為6.3分及16.5%。PEDI-C照顧者協助量表總分之SRDgroup與SRDgroup%數值代表群體CP孩童照顧者協助量的改變是否為真實變化之閾值為0.87分及2.29%,此外,兩個量表總分的 值皆接近0,信賴區間窄,即兩次面談總分的差異很小,反映PEDI-C為信度良好的兒童功能性評估工具。
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討論與結論:
本研究為第一個以最小真實差異值來探討PEDI施用於CP孩童的信度研究,本研究結果證實PEDI-C使用於CP孩童具有良好的再測信度且測量誤差小,能夠可靠且全面性地評量CP孩童功能表現以及照顧者協助量的改變。且本研究所探討的最小真實差異值可作為判定個案的改變是否超過測量誤差的參考,即幫助臨床治療師和研究人員判斷單一或群體CP孩童在日常生活、動作以及社會功能的進步量是否具有實質改變。此外,目前有許多研究使用PEDI探討CP孩童族群接受治療後的療效,但卻缺乏PEDI運用在此族群之心理計量特性之相關研究,本研究結果可彌補此方面文獻之不足。本研究的限制為收案研究者僅有一位,與臨床上為多位治療師評量之情境有所不同。未來研究需建立PEDI-C施測者間信度與效度,以及PEDI使用在其他診斷之孩童族群的再測信度。

參考文獻:
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